作者阿图格温德(ArtuGwend)是白宫年轻的健康政策顾问，是影响奥巴马医改政策的关键人物，也是受到查理孟格高度赞扬的医务工作者。《时代周刊》2010年全球“100位具影响力人物”榜单唯一博士，2014年《展望》杂志“全球思想家”。
因为参加了齐樊棋老师的写作课，每天有1000字的作业要完成，所以增加了阅读量。近看了美国外科医生AtulGwende的《医生的精进》，写了一些感想，作为作业交了上去。#者是善良的#
Tugewende的《医生的精进》让我更加意识到医生是一个多么神圣的职业，它的分量真的超出了一般人的负担。医生不是医者，即使他有再多的医学知识，再成熟的医术，也不能称之为医生，多是医者。医生必须把自己对生命的感知、了解、理解和关爱融入到实际的工作中，不断思考人和人性，才能经得起医学内外的考验。
在这本书里，我们经常会谈到实际工作的细节，比如每次接触病人后都要洗手，比如对某一部分病人的小检查。任何微小的疏漏或错误都可能酿成大错。在书中，作者说，“医生通常被视为独立的脑力劳动者，但事实上，确保每个人都洗手比诊断任何疑难病例更能促进医学发展。”(《医生的精进01洗手这回事》)由此可见，医学面对的永远是人，是生病的人，而不是受疾病折磨的人。对疾病的研究又达到了顶峰。如果我们不去关注那些看似与治病关系不大的洗手细节，终的结果可能会适得其反。
对病人的每一次体检，甚至每一次与病人的互动，都考验着医生的待人接物的智慧。
“你是掌握了医学知识和技术的人士。你从来没有想过检查规范中的小问题会让你沮丧。但事实证明，医生的社会素质和职业素质一样关键。如何把握随便和正式之间的度，如何定义含蓄和坦率，如何表现出谦虚和自信，到什么程度，这些东西和技术一样重要。我们从事的是与疾病的斗争，但我们并不直接与基因或细胞互动，而是与有血有肉的人打交道。正因为如此，医学才如此复杂多变，魅力无穷。病人是否信任医生，医生是否能听到病人的抱怨，是否能做出正确的诊断和适当的，都取决于每一次互动的发展。”(《医生的精进04中的性骚扰》)
作为一名医生，每天都要面对很多病人，同时还要处理好同事和病人的关系。此外，现实中医患人数极度不对等，医生确实面临着巨大的挑战。
“医学确实是一个辛苦的职业。但是，更难的是，当我们不能完全控制局面的时候，我们不得不与他人合作。我们的工作是一项团队活动，但它与那些在赛场上有闪亮记分牌的运动有两个关键区别：，输赢的赌注是人的生命；第二，我们没有教练。第二点不是小事。医生要自己指导自己。他们要想赢，只能靠自己提振士气，这是我们不擅长的。”(《医生的精进后记——走向》)
Gwende博士也写了很多医学人文方面的书，这本《医生的精进》只是他的“医生三部曲”中的第二本。在我国医学人文领域颇具影响力的北京大学医学部教授王也为这套丛书做了总序。他称赞葛文德是一位伟大的医生，因为他除了在医学领域精益求精之外，还坚持写作，深化了自己“对生命的思考和对医学的理解”(王的话)。在序言的后半部分，王总结了格文德的思想，其中关于医学的不确定性是发人深省的部分。
“即使在他的高年级，他仍然认为医学大的困惑是不确定性。患者因为无法确诊而陷入恐慌，医生因为无法确诊而陷入两难，费用因为不确定性而节节攀升，舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在各种不确定性中，医生应该改变自己的态度，不要把确定性作为职业的唯一价值表现出来，而要用善良和同理心去安抚迷茫的患者和不安的家属。”(王《医生的精进总序：了不起的葛文德》)
这本书的后一章就是要，以及如何做到。作者提出五点建议：即席提问，不抱怨，勤于统计，坚持写作，勇于求变。这五条也是这本书内容的真实写照，值得我们这些医学人士，包括我们所有人借鉴。
医生的工作：
(一)高超的医术配不上平庸的细节。
在医院里，小事可以决定生死。历史上，产褥热是产妇死亡的头号杀手。1847年，维也纳一家医院死于产褥热的孕妇比例高达20%，而在家分娩的死亡率只有1%。产妇死亡的罪魁祸首是医生忘记了一件小事：洗手。当每个医生护士都被督促及时洗手后，孕产妇死亡率立刻下降到了1%。
遗憾的是，时至，医生的洗手率依然没有上去。有两个原因：
1.标准的洗手流程很麻烦，整个过程至少需要一分钟。按照每个病人都要洗手的规定，一个住院医生每天早上要看20个病人，至少有三分之一的工作时间要花在洗手上。虽然医院推出了免洗酒精凝胶，但洗手率还是不到。
2.医生不重视。医生在手术室里通常比较谨慎，但出了手术室，脑子里的弦就放松了。不管你怎么提醒自己洗手，过一段时间就忘了，甚至觉得偶尔违反一下也没什么大不了的。
时至，洗手的问题依然没有完全解决。葛文德强调，能让医学发展大化的不是的科研成果，而是已知知识和技术的落实，比如洗手，可以避免成千上万的感染甚至死亡。
(2)的条件比不上医生挑战困难的努力。
印度西部一家公立医院条件极差。印度医生在人力物力匮乏的情况下，克服种种困难，展现出惊人的医术，并不因条件限制而耽误救治病人，挽救生命。
比如一个严重脑积水的小男孩来看病，需要开颅手术。在没有神经外科医生和相应手术器械的情况下，手术主任用止血钳和“山寨”导管挽救了男孩的生命。例如，穿孔性溃疡的局部。标准手术需要在患者腹部开一个9-10厘米长的大切口，而当地医生发明的腹腔镜手术只需要0.6厘米的小切口，45分钟即可完成。也减少了很多创伤和并发症。
“你无法想象还有什么比这里的条件更糟糕，但这里的医生取得了惊人的成就，”格温德说。这些成绩，靠的是把基础普通的事情做到。
第二，医德
(1)有必要陪异性患者看病吗？
男女患者之间不可避免地涉及伦理和信任问题。在伊拉克、委内瑞拉和英国，医生异性病人时，必须有同性的家属或护士陪同。甚至规定，如果没有陪护医生或者患者拒绝陪护，就不能进行检查。但是，陪护医生的存在并不一定能让患者感到舒适和安全。病人也会觉得有人一直在看医生检查自己的身体，这让她觉得自己像是在一个展览中被展示。
我们怎样才能让病人感觉好些？葛文德说，没有人做过相关研究，证明我们低估了医学中人与人交流的重要性和难度。伦理、、道德等诸多元素都可以
(2)医生是否应该协助执行注射死刑？
2006年，美国一个地区法院下令，必须有一名医生在场监督注射死刑的执行，以确保执行过程是和人道的。这一决定引起了美国医学会的强烈抗议，认为其完全背离了医学伦理。
一个强调人性，一个强调医德，法院和医学会一直没有找到共识。然而，很多医生已经不由自主地卷入了这场。比如某医生A协助执行死刑后，其诊所门口贴了一张纸条，上面写着“杀人医生”。护士C给犯人注射的时候，犯人留下遗言说：“参与这个死刑判决的每个人都是杀人犯，和我一样。”
医生是否应该参与死刑的执行？葛文德认为，囚犯从来都不是真正的病人。只要监狱继续依靠少数医务人员的帮助来处决罪犯，大多数人的道德标准就不会起作用。但是，如何才能保证死刑的执行是的、人道的呢？如果政府法律法规不改变，医学伦理将永远面临这些矛盾。
三。收入和惩罚：
(1)医生工作应该多赚钱吗？
医生的收入很大程度上取决于保险公司能否理赔。在美国，人们购买保险，看病不需要带现金。医生将账单直接提交给保险公司，保险公司会给他们报销。但是各个保险公司的报销条款差别很大，经常自费出来的部分还要医生自己承担，往往会导致费用损失20%。同时报销单据信息复杂，错了会被拒收。据统计，医生总会损失15%的劳动报酬。
为了增加收入，一些医生不接受保险支付，必须支付现金。他们认为行医只是一门生意。但是Gwend和大多数医生都不同意这个观点。对他们来说，治病救人仍然是位的。但如何保障医生的利益，可能只能等保险制度改革的那了。
(2)如果病没治好，医生要负全责吗？
服务中事故是不可避免的。手术事故很容易导致诉讼。在外科或产科等高风险部门，医生大约每六年就会遇到诉讼。一旦医生败诉，平均赔偿金额高达50万美元。因此，普通外科医生每年要支付3万至30万美元不等的事故保险费。这个制度很不合理，更何况有些医生也没有犯错。
但是，98%的美国家庭，真正因为过失受到伤害的，是不会提起诉讼的。每年提起诉讼的55000人中，大部分也败诉。平均下来，在100个应该得到赔偿的家庭中，只有不到一个真正得到了赔偿，其余的什么也得不到，甚至连一句道歉都没有。
葛文德认为，可以借鉴美国疫苗补偿制度的例子。在美国，每支疫苗的价格包含0.75美分的附加费，用于设立基金，补偿因疫苗受损的儿童。不管疫苗的副作用是什么原因造成的，基金会都会进行赔偿。这个系统比去法院帮助了更多的人。但是，目前很难将这种方法推广到整个补偿体系。但葛文德强调，医生一个不小心的失误，会永远改变病人的一生，所以医生应该以更多的谦卑和敬畏来面对自己的职业。
卓越后记
医学有点像美容。我们一次只能照顾一个病人。
一个人怎样才能变得更有价值，与众不同？
即兴提问：不要只关注疾病本身，也要关注人。
不要抱怨：医学确实是一个很辛苦的职业，但是更辛苦的部分是我们要和别人合作，甚至在我们不能完全控制局面的时候。医生要自己指导自己。谈论无聊的抱怨根本解决不了任何问题。
勤于统计：无论你终从事什么样的工作，或者从事以外的工作，都要成为自己领域的“科学家”。唯一的要求就是你得对你算的东西感兴趣。
连写：形式多样。写出来的东西不一定要很美，只需要加上一些自己领域的小经验就可以了。写作可以帮助你从琐碎的事情中走出来，深入思考你头脑中的问题。哪怕写点东西发泄愤怒和激情，也能得到一些感悟。发表文字是为了宣示自己是社会的一员，表明自己愿意做出一些有意义的贡献。
勇于改变：你要让自己成为一个快速接受新思想的人，寻求改变的机会。要积极查找工作中的不足，寻找解决办法。医学仍然充满不确定性和失败的可能性。这些不确定性和失败赋予了医学以人性，有时也会带来很多困难，但却是唯一的前进之路。
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