陈锦，叶锦，张克勤，曾登芬，李黔生，王晶，蒋小娟
（400042 重庆 第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科，护理部，普通外科）
【关键词】难愈合伤口；超声清创；湿德威；疗效
文章发表地址及时间
西南国防医药2013年5月第23卷第5期
文章内容
【摘要】 目的 探讨超声清创联合德湿威处理术后难愈合伤口的临床效果。方法 选择II~III级术后难愈合伤口40例，分为实验组与对照组各20例。实验组采用低频超声清创，对照组采用涡流式冲洗，冲洗后均采用tenderwet（湿德威）交互式敷料，用格林液激活后覆盖紧贴于伤口，14d后观察疗效。结果两组疼痛计分无显著差别；实验组清创期（4.35±2.12）d，对照组清创期（8.98±4.30）d；实验组治疗后显效率85％，对照组显效率为40%；实验组伤口面积愈合率为（69.00±22.25）%，对照组伤口面积愈合率为（37.00±19.84）%。与对照组相比，实验组在清创期，伤口愈合总体有效率和面积愈合率上的差异均有显著统计学意义（p<0.05）.结论 超声清创能快速有效去除慢性难愈合伤口的纤维蛋白沉淀物且疼痛轻微，结合湿德威联合清创，能明显缩短慢性难愈合伤口的清创期，促进伤口愈合
［关键词］ 难愈合伤口；超声清创；湿德威；疗效
中图分类号 R64 文献标识码A
文章编号1004-0188（2013）05-0472-04 doi：10.3969/j.issn.1004-018 8.2013.5.003
Applicationof ultrasonic rinse combined with Tenderwet topostoperative difficult to healwound
Chenjin ,ye jin , zhang keqin ,zengdengfen,li qiansheng,wangjing , jiang xiaojuan , 1.Department of UrinarySurgery;2.Departmentof Nursing Care;3.Department of General SurgeryInstitute of Battle Surgery,Daping Hosping of the Third MmedicalUniversity Chongqing,400042,China
［Abstract］ Objective to explre the clinicaleffects of ultrasonicirrigation combinednwith tenderwet on postoperativedifficult toheal wounds. Methods Fortycases of phase II-IIIpostoperative difficult to heal wounds were selected anddividebinto experimental group and control group with 20 ones ineachgroup.The experimental group received the low frequencyultrasonic rinse, andthe control group received vortex flowdouching .After the douching ,bothgroups received the dressing withinteractive Tenderwet activated by Ringer’ssolution covered on thewounds ,Fourteen days later ,the curative effects ofboth groupswere compared.Results There was on significant difference inthescores of pain between the two groups .The debridement time was(4.35±2.12)%,and that in the control group was (37.00±19.84)%.Therewere significant differences in the debridement time,overalleffective rate,and the percentage of healing area between thetwogroups(p<0.05)Conclusion Ultrasonic rinse can quickly andeffectively removethe fibrin percipitati of the chronic anddifficult to heal wounds with slightpain. The debridement combinedwith Tenderwet can shorten the healing time andimprove therecovery
［Key words］ impaored wounds;ultrasonic wavedebridement;Tenderwet;therapeutic effect
慢性难愈合伤口目前尚无明确定义，通常课理解为在各种内在或外界因素作用下，伤口不能通过正常的伤口愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致伤口经久难愈。此类伤口以压力性溃疡、糖尿病足溃疡、下肢溃疡、放射性溃疡、术后难愈合伤口居多，愈合伤口大于8w甚至长达数年。清创技术在慢性难愈伤口处理中极为关键。近年来由于伤口专科护理的发展，护士能执行的清创方法包括机械清创、自溶清创、保守型锐器清创。2012年4月~2011年12月，我院试用MUI多功能超声清创治疗机利用超声波产生的“空化”效应以及微射流等力学效应，对术后难愈合伤口进行清创处理，并在清创后应用德湿威促进愈合，获得满意疗效，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 经医院医学伦理委员会批准，选择病例为坏死组织覆盖货纤维蛋白沉积阶段的II~III级术后难愈合航口40例，随机分为实验组与对照组各20例。事前已向患者或其监护人履行过之情告知，并取得知情同意。实验组男12例，女性8例，年龄18~70，平均58.5岁。对照组男11例，女9例，年龄25~68岁，平均57岁。伤口持续存在时间为（84.37±27.11）d；伤口面积（23.12±16.38）cm。2例糖尿病患者血糖控制在7-8mmol/L。两组患者年龄、性别、伤口面积等一般资料比较，差异不显著（P。0.05）.
1.2 排除标准 器官移植者；生命体征不稳定持续24h以上者；有出血倾向或近期接受抗凝治疗者；有严重心功能、肝功能和肾功能异常者；HBsAg（+），或Anti-HCV(+),或HIV（+），或梅毒抗体（+）者。
1.3 清创方法 所有人选伤口每次按照统一的评估流程及其内容进行评估记录，实验组采用多功能超声清创治疗机（重庆腾跃医疗器械有限公司、型号MUI-IV-H）。对伤口进行清创，冲洗前用红外线测温仪测量伤口温度，冲洗液选用加温至伤口等温的0.9%生理盐水。常规消毒后用清创机手柄前端喷出的雾状盐水冲刷伤口，喷头与创面的垂直距离约1mm，手柄在创面不断移动，将覆盖在伤口表面的生物膜层或坏死组织清除。冲洗功率根据伤口坏死组织多少选择“高”（30~40W）或“中”（20~30W），清创时间30~120s，单次清创时间一般不超过300s，每日一次，待伤口出现健康肉芽组织时停止使用。对照组抽取与伤口等温的0.9%生理盐水以每秒1ml的速度推出水流，由创面中心点环向外冲洗，形成涡流式水流，反复冲洗直至伤口清洁。冲洗后伤口有松软坏死组织按照保守性锐器清创指南清除。观察组及对照组在完成清创后均将tenderwet（德湿威）交互式敷料（德国paulHartmannAG公司，国家食药监字2641912号）用林格液激活后覆盖紧贴于伤口，外用Omnifix（欧尼）固定，每天更换敷料1次
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛计分 使用数字化疼痛计分尺对患者疼痛进行评分，计分尺0~10的数轴表，0表示无痛，10表示剧痛。记录患者前5次清创时的疼痛计分，取平均值。
1.4.2 清创期时间 结束清创的指征为坏死组织去阿奴清除转为红色组织。观察记录每处伤口完成清创所需的时间。
1.4.3 愈合速度测定 采用毫米方格纸法计算伤口处理前及处理后第14d伤口面积变化，并计算伤口面积愈合率［（原始创面面积-现在创面面积/原始创面面积X百分百］。疗效评价标准：（1）显效：伤口肉芽组织生长快，新鲜，伤口面积愈合率。40%；（2）有效：伤口肉芽组织红润，5%，伤口面积愈合率≦40%；（3）无效：伤口肉芽组织生长慢，伤口面积愈合率≦5%。
1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件对所有数据进行统计学处理，两组间计量资料比较采用独立样本t检验，组间非参数比较采用秩和检验，以P，0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疼痛计分比较 实验组疼痛分值为0~1.8分，对照组疼痛分值为0~1.5分，两组的疼痛分值比较无显著差异（P>0.05,表1）。
表1 两组换则疼痛分值和清创期比较
组别 | n | 疼痛计分 | 清创期（d） |
实验组 | 20 | 0.85±0.52 | 4.35±2.12 |
对照组 | 0.73±0.58 | 8.94±4.30 |
注：与对照组比较，①P<0.05
2.3 两组伤口愈合速度比较 两组伤口在第14d进行疗效比较，实验组伤口明显减小，纤维蛋白沉积物已去除，炎性渗出少，肉芽组织生长良好，伤口愈合加快，17例显效，显效率为85%，其中两例基本愈合（愈合率>90%）,对照组8例显效，显效率为40%。实验组疗效明显优于对照组（P<0.05,表2）
表2 两组患者伤口疗效比较［例（%）］
组别 | n | 显效 | 有效 | 无效 |
实验组 | 20 | 17（85） | 3（15） | 0 |
对照组 | 8（40） | 11（55） | 1（5） 2.4 两组伤口愈合率比较 实验组第14d伤口面积平均愈合率为（69.00±22.25）%，对照组伤口面积平均愈合率为（37.00±19.84）%，两者之间差异显著（P<0.05）。 3 讨论 3.1 清创方法的选择 术后难愈合伤口的共同特征是细菌繁殖产生一种多聚糖-蛋白质复合物的生物膜，形成阻止参与创面修复细胞移动和再上皮化物理屏障，延缓或阻碍了伤口愈合。清创术一直被视为处理慢性难愈伤口关键和有效的方法。超声清创是针对难愈伤口发生机制而具有效果的机械清创技术，通过由手柄中空管腔射出的水流介导以及直接和组织接触传导到冲洗组织，产生“空化”效应，去除和破坏伤口表面以及深层的细菌、坏死组织、纤维蛋白沉积物使清创期大大缩短，解决了慢性难愈合伤口的关键性难题。此外，低频超声还可以刺激成纤维纤维细胞溶解酶活性，增加蛋白质合成，英气前炎症介质及生长因子释放，配合使用保湿性敷料可促进伤口愈合。目前该技术在欧洲及美国已经普遍用于治疗慢性溃疡性伤口，被认为是一种理想的伤口处理方法，可代替传统的锐性清创术用以处理复杂的伤口。 Tenderwet（德湿威）交互式敷料是一种多层复合式伤口敷料，其核心是超强的吸收力的聚丙烯酸酯（SAP），可主动吸收伤口的渗出液，创面的微生物，细胞毒素及坏死组织残屑；表层为疏水性的人造纤维织物，不吸收水分，粘附创面无刺激作用，同时能持续的将林格液置换至创面上，使伤口湿度处于平衡状态。这样既能增加坏死组织及纤维蛋白的分解，使伤口得到良好的主动清洗，又提供有利于宿主吞噬细胞发挥功能的环境，抑制细菌生长。近年研究表明，慢性伤口中金属蛋白酶（MMP）含量很高，而持续较高活性MMP可抑制肉芽生长，减缓伤口愈合，德湿威可维持伤口pH值5.5，从而抑制MMP的活性，促进肉芽组织的生长。通过以上作用，德湿威形成交互式湿润治疗，籍此达到清创效果，是治疗慢性难愈合伤口的有效敷料，被称为“伤口清洗机”。 本研究对40例术后难愈合伤口患者采用随机对照方法观察了超声清创联合德湿威和但用德湿威的治疗效果。研究结果显示，实验组可明显缩短清创期，两组间伤口面积愈合率差异明显，因此清创方法的选择影响了伤口的愈合速度，超声清创结合德湿威联合清创是处理术后慢性难愈合伤口的有效方法。 3.2 疼痛控制 疼痛刺激会伴发并发炎症介质释放，可抑制内皮细胞再生，延缓胶原合成，从而延迟伤口愈合。在清创和还要过程中，导致患者疼痛的主要原因是新生肉芽组织的机械性损伤及低温导致的伤口缺血等。传统伤口护理是频繁更换敷料或用冷溶液冲洗伤口，这样常常造成伤口局部温度比正常低2~3摄氏度，从而阻碍伤口愈合过程。Woo等的前瞻性研究提示：清洗过程伴发的疼痛严重程度显著超过基线时，推荐使用生理盐水或水流冲洗非感染的伤口表面。创伤愈合协会世界联盟在关于“更换辅料过程中实施疼痛缓解方案”草案中指出，为了使疼痛小化，清洁或冲洗溶液在使用时必须要加热。Amy等认为试用加热后的生理盐水（温度在32.2~37.78摄氏度）对伤口进行清洗时虽然可能引发伤口出血，但是出血量很少甚至可以忽略不计。伤口护理临床实践指南指出，保持伤口温度在28~32摄氏度，有利于细胞移入和肉芽组织形成。 本研究在伤口处理过程中选择了易于揭除、避免再次损伤新生肉芽组织的湿性敷料，采用伤口等温溶液进行伤口冲洗，温度在32摄氏度，大限度的避免了更换敷料过程中给患者带来的疼痛。患者感觉舒适，伤口愈合速度加快，无任何副反应。实验组和对照组疼痛计分无显著性差异，符合现代伤口处理“微创少痛，促进愈合”的治疗理念。超声清创是一种能快速有效去除慢性难愈合伤口的清创期，促进伤口愈合，值得推荐。 ［参考文献］ （1） MenkeN B,Ward K R ,Witten TM,et al.Impaired wound healing ［J］.Chindermatol,2007:19-25. （2） KayaA Z,Turani N Akuz M. theeffectiveness of a hydrogel dressing compared withstandardmanagement of pressure ulcers ［J］.J WoundCare,2005,14(1):42-44 （3） ParnellL K, Ciufi B, Gokoo CF.Preliminary use of a hrdrogel containing enzymes in thetreatmentof stage Ⅱand stage Ⅲpressure ulcers ［J］.OstomyWoundManage,2005,51(8):50-60. （4） GordonB. Conservative sharpwound debridement :state boards of nursing positions ［J］.Wound Ostomy ContinenceNurs ,1996,23(3):137-143 （5） AndersonI .Debridement methodsin wound car［J］. Nurs,Stand,2006,20(24):65-66 （6） SerenaT, Lee S K, lam K,et alThe impact of noncontact ,nonthermal,low-frequencyultrasound onbacterial counts in experimental and chronicwounds ［J］.Ostomy Wound Manage,2009,55(1):22-30. （7） 蒋琪霞，李晓华，胡素琴，等。伤口评估流程及内容和记录方式的设计与应用评价［J］。实用临床医药杂志，2008，4（2）：1-4. （8） KerylnCarille.Wound caremanual ［M］.Osborne Park Australia:SilverChainFoundation,2005:82-298. （9） DaviesD G,Parsek M R ,Pearson JP,et al.Theinvolvement of cell-to-cell signals in thedevelopment of a bacterialbiofilm ［J］Science,1998,280(2):295-298. （10）CostereonJ W ,Stewart P S ,Greenberg E P.Bacterialbiofilms:a common cause of persistentinfections ［J］.Science,1999,284:1318-1322. （11）BreuingK H,Bayer L, Neuwalder J, et al Early experienceusing low-frequency ultrasoundin chronic wounds ［J］.Annplast Surg,2005,55(2):183-187. （12）LillyH A pseudomonas aerugonisa under occlusivedressings ［J］.Excerpata Medical ,1990,12:7 |
