冷敷治疗在骨科中的应用
冷疗法 (Cryotherapy) 是用比人体温度低的物理因子 (冷水、冰、蒸发冷冻剂等)刺激机体而达到降温、止痛、止血、减轻炎性水肿及渗出, 促进创伤修复和伤口早期愈合的一种治疗方法[1]。冷疗法历史悠久,于我国可以追溯到唐代的《本草拾遗》, 于西方可追溯到古希腊希波克拉底时代,冷敷是其*常见的形式。具有高效无毒、成本低、易操作、不良反应少、患者依从性好等优点,在临床广泛应用。在骨科四肢创伤、软组织损伤和术后患者, 患处冷敷对减轻围手术期疼痛、缩短病程、促进恢复、改善预后,起到了肯定的作用。随着科技的进步和临床实践的加深, 局部冷疗的方法更加多样, 包括碎冰块或冷毛巾外敷、冷水浸浴,制冷剂喷涂、各种溶剂的冰袋外敷, 硅凝胶袋、各种冷疗体系等。但在临床应用*多、制备简便的仍是各种冰袋,多由临床工作者自制而成。
1 冷敷治疗作用机制
创伤造成局部软组织损伤、出血, 继发炎症反应、组织细胞坏死、炎性细胞浸润, 表现为肿胀、疼痛、皮温升高,组织器官功能障碍。局部冷敷治疗改善以上症状主要表现在几个方面: (1) 减缓组织细胞代谢。冷敷刺激皮肤冷感受器, 引起血管收缩,增加血液黏性, 减少出血和局部血液循环量, 降低酶活性[2], 从而减缓组织细胞代谢速度, 减少氧耗量和自由基形成,降低组织细胞受到二次损伤的程度[3]。在四肢创伤患者, 局部冷敷可有效减少失血、血肿形成和组织坏死[4],降低创伤性休克风险。 (2) 减轻炎症反应。冷敷降低组织胺、白细胞介素等炎症因子的释放, 使微血管通透性增加受到抑制,从而减少血浆渗出、延迟炎症反应进程、降低炎症反应速度和程度, 抑制组织液和淋巴液的生成, 减轻充血、水肿程度。在四肢创伤患者,患处冷敷可有效减少血肿形成、抑制肢体肿胀, 减少张力性水疱和骨筋膜室综合征的发生。张力性水疱是骨科手术相对禁忌证,不仅延长了术前时间和病程, 且增加了患者的痛苦和感染风险。而骨筋膜室综合征则是骨科急症, 一经确诊即需充分彻底的切开减张,如此既延长了病程、又加重了创伤, 增加了手术治失败风险, 处置不当还可致缺血坏死性肢体挛缩畸形, 造成不可逆的残障。 (3)减轻疼痛。冷敷降低或抑制神经冲动信号转导速度、减少神经电位活动, 降低肌梭活性、减轻肌肉痉挛[3], 提高了疼痛阈值,相对降低疼痛程度, 既减少了镇痛药物使用, 也减轻了疼痛对全身的影响。肿胀减轻对疼痛也有缓解作用[5]。
2 冷敷的禁忌证和不良反应
冷敷治疗的**禁忌证有雷诺病、冷过敏、休克、闭塞性脉管炎、冷球蛋白血症和阵发性寒冷性血红蛋白尿症等。对患有以上疾病者实施冷敷治疗,可能造成肢体坏死、过敏性休克甚至死亡。冷敷治疗的相对禁忌证包括关节炎、嗜铬细胞瘤、皮肤感觉缺失及严重的心血管疾病等[6],还包括断肢、断指再植术后, 各种皮瓣转移、移植术后, 伴有血运障碍的四肢骨折和软组织损伤。
常见的不良反应主要是冻伤、伤口愈合延迟、神经损伤及深静脉血栓形成等[7]。神经损伤多为尺神经和腓总神经麻痹, 缘于二者位置表浅,操作不当易受到压迫, 而长时间低温可导致其结构和功能改变,甚至发生坏死[8]。神经可承受>10℃的低温,<7℃可引起神经结构和功能改变, <5℃时运动和感觉功能完全丧失,0℃时可发生神经坏死。有作者[9]对外踝扭伤的患者研究发现, 局部冷敷可使踝关节由扭伤导致的姿势性不稳程度增加。
3 冷敷的适应证
禁忌证以外的所有四肢创伤、术后患者, 均可接受冷敷治疗。3.1 四肢骨折和软组织损伤
直接或间接外力可造成肢体软组织损伤甚至骨折, 包括皮肤软组织挫裂伤、肌肉和肌腱损伤, 闭合性或开放性骨折等,均伴有出血、软组织肿胀和疼痛。冷敷可有效镇痛、抑制肿胀, 减少出血和皮肤水疱形成, 降低发生骨筋膜室综合征的风险, 缩短术前准备时间,简化治疗过程, 减轻患者痛苦和经济负担。对于有开放性伤口患者, 应先行清创缝合或消毒包扎,以无菌敷料覆盖伤口后再行局部冷敷治疗。
3.2 四肢术后
手术本身也是一种创伤, 术后存在疼痛、出血、组织肿胀等一系列创伤表现。局部冷敷可减少镇痛、止血、消肿药物的使用,减轻组织肿胀程度, 减少血肿形成和术后引流量[10], 降低伤口感染风险, 缩短术后恢复时间,提高患肢舒适度等。各种四肢手术后均可局部冷敷治疗, 包括骨折复位内固定术后, 皮肤软组织损伤术后, 各种关节镜术后,肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节人工置换术后等。
3.3 运动损伤
肌肉拉伤、肌腱劳损[11]、四肢关节扭伤是常见运动伤, 往往导致相关韧带和肌肉、肌腱组织不同程度撕裂和炎症反应,伴发疼痛、出血或血肿、肿胀和部分功能障碍。局部冷敷已成为国际公认的运动损伤急性期标准治疗措施之一, 配合适度加压包扎,可有效缓解疼痛、减少出血、减缓肿胀、降低炎症水平, *大限度保护即刻和远期运动功能。但Kemozek等[12]研究发现,局部冷疗可能会增加外踝扭伤患者行走不稳定性。3.4 疏松软组织损伤
头面颈、会阴等皮肤软组织疏松区域, 轻微外力即可引起显著的软组织肿胀或血肿, 影响相邻组织器官功能或患者形象,严重者可导致组织器官缺血甚至引起窒息。冷敷可有效抑制肿胀、减少出血、缩短病程, 降低血肿形成、组织坏死和窒息的风险。
4 冷敷时间和效果的关系
一般将创伤发生后的72h定义为创伤急性期, 在此期间受损组织肿胀逐渐达到顶峰。急性期内冷敷治疗,可有效缓解疼痛、减轻组织肿胀程度、减少局部出血,发挥冷敷治疗的*大效用。多数国内作者主张创伤后48h内冷敷治疗是**时机。致伤时间、致伤部位、创伤严重程度和炎症反应的程度不同,冷敷时间似乎也应做相应调整。遗憾的是, 目前尚无相关的系统评价指标和详细的规则可循。肖继荣等[13]发现,膝关节镜术后弹力绷带加压包扎, 术后持续冷敷6h组与24h组相比,膝关节周径、疼痛评分、镇痛剂使用率、术后48h伤口引流量、关节腔穿刺抽液次数、直腿抬高时间等比较,2组间差异无统计学意义。张菁等[14]得出结论, 膝关节镜术后患肢肿胀、疼痛、渗出、肌力等,不同患者术后连续冷疗24h和48h的结果相同。柏亚妹等[15]在研究芒硝冰袋对急性创伤肿痛患者的疗效时发现,冷敷48h内疼痛程度差异有统计学意义, 冷敷72h内肿胀程度差异有统计学意义。
理论上, 局部冷敷30~60min后, 用冷部位小血管就会出现10~15min的扩张, 出血、渗出、疼痛则相应增加,这是冷疗的“继发效应”, 是机体避免冷损伤而引起的“防御反应”;此时若继续原有冷敷, 效果将大大降低、甚至抵消应有的生理作用。
5 小结
冷敷疗法是急性创伤早期行之有效、安全性高、不良反应低、简便经济的治疗手段之一, 在临床工作中起着不可忽视的作用,能有效减轻患肢肿胀和疼痛, 减少骨筋膜室综合征等严重并发症, 为提早实施手术争取时间, 缩短住院时间、减轻患者经济负担,提高病床周转率, 值得推广。我们的经验是, 在关节镜和关节置换术后患者, 冷加压自动循环系统持续冷敷患处24h,此后开始关节各项主动和被动功能锻炼, 每次锻炼完毕后依活动量行30min~1h的持续加压冷敷,以减轻关节组织充血和肿胀;在闭合性四肢创伤患者, 入院后即行患处持续加压冷敷, 每1h检查患肢肿胀程度和末端血液循环情况,直到手术或伤后48~72h, 术后处置同骨关节病患者。当然, 冷疗只是一种物理治疗措施, 作用终究有限,创伤急性期应遵循PRICE[24]原则, 即局部保护、休息、有效压迫、合理抬高, 配合适当药物治疗,才能给患者带来*大益处。
目前, 冷治疗的使用已积累了比较丰富的临床经验, 但相关基础研究工作还比较少,使用方法和原则有待规范。很多细节问题仍未解决, 如冰袋初始温度以多少为宜, 皮肤表面温度降至多少即有冻伤风险,使用过程中需监测哪些客观指标等。对于合并广泛皮肤损伤创面而又不能包扎的创伤病例, 冷敷治疗尚无法解决,非接触性冷治疗方法和用物的研制也是未来研究一个方向。
