如何正确的处置清理糖尿病足
糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一，不但给患者造成痛苦，使其增添了巨大的经济负担。
症状体征
根据糖尿病足部病变的性质，可分为湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽3种临床类型。
一.湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。
(1)湿性坏疽前期(高危足期)：常见肢端供血正常或不足，局部水肿，皮肤颜色紫绀、麻木、感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛，足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。
(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。
(3)轻度湿性坏疽：感染已波及到皮下肌肉组织，或已形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多。
(4)中度湿性坏疽：深部感染加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多。
(5)重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可能形成假关节。
(6)极重度湿性坏疽：足的大部或全部感染化脓、坏死，并常波及踝关节及小腿。
二.干性坏疽糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄;或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。
(1)干性坏疽前期(高危足期)：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行或休息疼，多呈持续性。
(2)干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。
(3)轻度干性坏疽：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。
(4)中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，已波及深部组织。
(5)重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。
(6)极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。
三.混合性坏疽糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽;而另一部分合并感染化脓。
混合性坏疽的特点是：混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其他部位血管栓塞，如脑血栓，冠心病等。
糖尿病足正确和及时的清创对于治疗非常重要,将坏死的组织及时清除,既可以避免继续感染,也给新生肉芽组织准备了生长空间。下面我们就来详细了解一下糖尿病足手术清创的意义。
糖尿病足清创的意义和目的
①彻底地清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍,为其快速生长留出空间;
②可以减轻在部分严重感染的情况下,组织间炎症水肿的高张力状态;
③通过彻底的清创,可以彻底开放脓腔,有利于脓液及坏死组织充分引流;
④减轻细菌负荷对于有效控制感染至关重要;
⑤减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收,对改善患者机能状态至关重要。
手术清创的时机
清创后创面生长的效果与清创的时机、方法及手段密切相关。所有的坏死组织都适合采取外科清创,清创术中对于坏死组织的辨识能力、对影响创面愈合因素的辨识和处理能力、对清创后创面生长趋势的预判能力,都将直接影响清创效果,造成清创后结局千差万别。对于糖尿病合并下肢血管病变形成的足溃疡,溃疡周围会存在组织缺血、缺氧状态,并多数伴有微循环障碍,从而使创面自我修复能力严重降低。
手术锐性清创会带来新的创面形成,此过程中因创伤和出血会启动凝血机制,从而使微血管内血栓形成,这往往会加重微循环障碍,引发新的组织坏死。这也是清创术后出现更大范围组织坏死的根本原因。在这种情况下,柔性损伤的清创技术可能是更适合的选择。或者可以在充分改善下肢血供后,并且缺血组织充分度过了再灌注损伤期后,再实施手术清创,以更好地达到预期效果。
手术清创过程中组织的保留和保护
手术清创的根本目的是修复,其施行应基于修复目的展开。修复是为了功能、外形的保留和使用,这就必然涉及到切口的设计、组织的爱护和保留、间生态组织的取舍以及残余组织在后期修复过程中是否可被利用(是否可以设计预留皮瓣)等一系列的具体技术问题。如果手术当时不能很好地辨别组织的远期活性,可经过一定适当时间的等待。
选择恰当的清创方法需根据患者全身情况、局部血液供应、影响创面愈合的因素、患者主观意愿、清创方法的优缺点及其作用特点等综合考虑。根据组织活力,分阶段有序地使用联合清创,有利于更好地对健康组织进行保留和保护。